Průjmová onemocnění v dětském věku – úvod

Podle průběhu se průjem dělí na akutní a chronickou formu. Akutní průjem vzniká náhle, většinou probíhá bouřlivě a je doprovázený celkovými příznaky. Odeznívá do 14 dnů. Jeho příčinou je nejčastěji infekční onemocnění. V zimě převažují průjmy virového původu, které jsou spojené s příznaky postižení dýchacích cest. V létě jsou nejčastějšími původci akutních průjmů bakterie a jejich toxiny, které mohou zánětlivě poškozovat střevní sliznici. Parazitický původ není v našich podmínkách příliš častý. Průjmy mohou být vyvolány ale i alimentární intoxikací, potravinovou alergií, vlivem užívání některých léků, jako je tomu např. u antibiotik. Příčin vzniku chronického průjmu je mnoho (tab. 1) a musí být řádně vyšetřeny.

Tabulka 1: Příčiny průjmů u dětí

Při stanovení diagnózy a následného způsobu léčby je třeba rozhodnout, zda jde o průjem akutní, nebo chronický, a posoudit přítomnost celkových příznaků, případně zjistit zvláštní okolnosti předcházející vzniku průjmu.

Akutní průjem bez systémových příznaků a bez patrných zvláštních okolností vzniku lze léčit symptomaticky (tedy příznaky), kultivace stolice obvykle není nutná.

U akutně vzniklých krvavých průjmů u malých dětí s celkovými příznaky ve formě horečky vyšší než 39 °C a hrozící nebo již přítomné dehydrataci je třeba dítě obvykle hospitalizovat, rehydratovat, provést rychlý přímý stěr stolice (kultivaci) a zvážit antimikrobiální léčbu. Obvykle se lze řídit ještě před obdržením výsledků senzitivity (citlivosti) přítomností nebo nepřítomností polymorfů, event. parazitů. V případě záchytu polymorfů jsou pravděpodobnými původci Shigella, Campylobacter, Escherichia coli, vzácně pak Yersinia nebo Salmonella. Jestliže v kultivaci nejsou polymorfy ani parazité, přicházejí v úvahu jako pravděpodobní infekční původci Salmonella, Escherichia coli, Clostridium difficile.

Zvláštními okolnostmi vzniku průjmu může být nedávná antibiotická terapie, otrava potravinami, cestování, imunokompromitovaný pacient, pobyt v ústavním zařízení, epidemiologický výskyt apod. V těchto případech je třeba provést rutinní kultivaci stolice a taktéž její mikroskopické vyšetření na parazity. Podle výsledku je pak podána specifická terapie.

Některé příznaky dále pomáhají v odhadu, zda je postiženo tenké, nebo převážně tlusté střevo. V případě tenkého střeva bývá stolice objemná a páchnoucí a bolest se lokalizuje spíše periumbilikálně (v okolí pupku), případně do pravé jámy kyčelní. Diagnostika přítomnosti malabsorpce (narušené vstřebávání živin z potravy) se provádí 3–5denním sběrem stolice na tuk k potvrzení steatorey (nadměrná přítomnost tuku ve stolici, normální obsah tuku je do 6 g/24 hod.), dále stanovením sérové koncentrace železa, vitaminu B12 a kyseliny listové v erytrocytech, které jsou obvykle při malabsorpci sníženy. Malabsorpce se po určité době projeví úbytkem hmotnosti, u dětí retardací růstu, neprospíváním a zpomalováním psychomotorického vývoje. Jejími nejčastějšími příčinami je celiakální sprue, Crohnova choroba, insuficience pankreatu (nedostatečnost slinivky břišní) u dětí s cystickou fibrózou. Často definitivní rozřešení diagnózy přinese až biopsie střevní sliznice.

Je-li postiženo tlusté střevo, je stolice vodnatá s příměsí hlenu nebo krve. Průjem je v tomto případě provázen bolestmi v podbřišku, tenesmy (křeče v konečníku) a nucením na stolici. Při těchto projevech je třeba provést kultivaci stolice a vyšetření na parazity, při přetrvávajícím průjmu je třeba doplnit vyšetření rektoskopií a kolonoskopií.

Krvavé průjmy dyzenterického (úplavicového) charakteru mohou být následkem bakteriální infekce (Campylobacter, Shigella, Escherichia coli), amébiázy, ulcerózní kolitidy, Crohnovy choroby, pseudomembranózní a ischemické kolitidy (střevní zánět).

Průjem je často vyvolán příjmem infikovaných nebo toxicky změněných potravin. Jde pak o alimentární infekce a alimentární otravy (intoxikace). Nejčastějšími z nich jsou salmonelózy (toxoinfekce) a stafylokokové enterotoxikózy (intoxikace) (tab. 2).

Tabulka 2: Rizikové potraviny z hlediska vzniku salmonelóz

Nejčastější klinický obraz probíhá jako akutní gastroenteritida (zánět trávicí soustavy) s nevolností, zvracením, bolestmi v břiše, teplotou nad 39 °C a průjmem, který je bez tenesmu, bez přítomnosti krve a hlenu. U malých dětí hrozí riziko dehydratace.

U gastroenterické formy je základní léčbou rehydratace (přívod tekutin) a realimentace (obnovení výživy). Antibiotika penicilinové řady se podávají pouze v nezbytných případech.

Stafylokoková enterotoxikóza (otrava z potravin)

Je vyvolána stafylokokovým termostabilním enterotoxinem (toxin účinkující na střevo a nepodléhající varu). Typický je začátek s nauzeou (nevolností), křečemi v břiše, zvracením a průjmy. Začátky obtíží přicházejí v průměru za 3 hodiny po požití jídla kontaminovaného stafylokoky. Léčbou je perorální rehydratace. Příklady alimentárních intoxikací způsobených bakteriálními toxiny jsou uvedeny v tab. 3.

Tabulka 3: Příklady alimentárních intoxikací způsobených bakteriálními toxiny